一般社団法人 日本損害保険協会
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交通事故でケガを負った場合、高額な治療費を負担しなければならないのか不安を覚えたり、どのようにして治療費を支払えばよいのか迷われるかもしれません。
本記事では、交通事故後の治療費負担の流れと注意点について詳しく解説します。
まず、交通事故によるケガの治療費を対象にした保険として、以下２つを紹介します。
自賠責保険は被害者保護の観点から、すべての自動車に加入が義務づけられている強制保険です。交通事故の被害者（運転者などは除く）の人的損害を補償（賠償）する保険で、物的損害は対象外です。保険金に支払限度額が設定されているため、注意が必要です。
自動車保険で加入できる補償は様々あります。そのうち、交通事故による人的損害を補償（賠償）する保険は以下の表のとおりです。
なお、この他にも被害者が契約する生命保険・医療保険などが利用できる場合もあります。
交通事故の治療費を支払う方法は、大きく以下２つです。
●保険会社から医療機関に直接支払ってもらう
●被害者自身で支払う（後日、加害者から賠償してもらう）
交通事故でケガをした場合の治療費は、被害者が医療機関に支払い、後日、加害者から賠償されることが原則です。
一方、加害者または被害者が自動車保険に加入している場合は、本来は被害者が医療機関に支払う治療費を、被害者に代わって保険会社が医療機関に直接支払ってもらえることがあります。現在では、加害者または被害者が自動車保険に加入しているケースが多いため、保険会社による医療機関への直接支払いが行われる事例がほとんどです。
２つの方法について、事例の多い保険会社から医療機関に直接支払ってもらう方法から順に解説します。
保険会社から医療機関への直接支払いには、以下2つの方法があります。
● 加害者が加入する自動車保険の保険会社から直接支払ってもらう方法
● 被害者が加入する自動車保険の保険会社から直接支払ってもらう方法
加害者が対人賠償責任保険に加入している場合、その保険会社から医療機関に治療費を直接支払ってもらえる場合があります。
ただし、被害者の過失割合が明らかに大きい場合や、被害者または医療機関の同意が得られない場合は、直接支払いが行われないことがあります。
また、治療によりケガが完治した場合や、これ以上の回復が認められないと判断された場合は、その時点で保険会社からの治療費の支払いは終了します。それに伴い、医療機関への直接支払いも終了されます。
対人賠償責任保険（共済含む）の普及率は8～9割であり、多くの事例では保険会社からの直接支払いにより治療費が支払われています。直接支払いが行われる場合は、加害者の保険会社から連絡が来るため、担当者からしっかりと説明を受けましょう。保険会社からの直接支払いに必要な手続きは、この後詳しく解説します。
被害者が人身傷害補償保険に加入している場合も、その保険会社から医療機関に直接治療費を支払いしてもらえる場合があります。
被害者が加入する保険会社に事故の報告をする際、直接支払いを希望する場合には担当者に相談しましょう。
なお、この場合でも治療によりケガが完治した場合や、これ以上の回復が認められないと判断された場合は、その時点で保険会社からの治療費の支払いは終了します。そのため、医療機関への直接支払いも終了されます。
自動車保険（対人賠償責任保険、人身傷害補償保険）による医療機関への直接支払いは、被害者の金銭や手続き面の負担を考慮のうえ、保険会社のサービスの一環として行われるものです。
また、直接支払いを行うには、被害者・医療機関・保険会社の三者の合意が必要となります。そのため、三者の合意が確認できなければ、保険会社による医療機関への直接支払いは実施できません。
ここでは、保険会社による直接支払いを行うにあたっての必要手続きについて解説します。
加害者または被害者が加入する自動車保険の保険会社が、医療機関への直接支払いを実施できる場合、その保険会社から被害者に案内があります。説明される内容は、主に以下のとおりです。
●直接支払いをすることの意思確認
●必要な手続きの案内
●受診した医療機関情報の確認
●今後の治療費支払いの流れ
説明の中で疑問点や聞きたいことがあれば、遠慮なく確認することが大切です。
保険会社から直接支払いに関する連絡があった後、同意書などの必要書類が送付されます。
同意書には、主に以下の2点に関する内容が記載されています。
●被害者の治療内容や治療の経過、既往症などについて、保険会社が医療機関に確認することに同意する。
●上記の確認を取るために、保険会社が医療機関に、被害者の情報を提供することに同意する。
保険会社が治療費を支払うためには、保険会社は医療機関から治療内容に関する情報（診断書や診療報酬明細書など）を取得しなければなりません。そのため、被害者は自身の個人情報を取り扱うことに対して、保険会社から書面での同意を求められます。
なお、同意書の内容は各保険会社によって異なります。不明な点があれば、保険会社に問い合わせましょう。
同意書の内容が確認できたら必要事項を記入し、保険会社に返送します。
上述のとおり、多くのケースでは保険会社から医療機関に直接治療費が支払われます。しかし、例えば以下のようなケースでは、保険会社による直接支払いのサービスを受けられない可能性があります。
●加害者および被害者が自動車保険に加入していない
●被害者の過失割合が明らかに大きい
●事故状況などに主張の相違があり、加害者の過失が明らかに大きいと判断できない
●被害者または医療機関から、保険会社による直接支払いの同意が得られない
この場合は、まずは被害者が医療機関に治療費を支払わなければなりません。そのうえで、後日、加害者から賠償を受ける、あるいは加害者が加入する自賠責保険・自動車保険から保険金を受け取るための手続きを行います。
その際、医療機関から発行される領収書および診断書・診療報酬明細書の原本の提出が必要になるため、必ず保管しておきましょう。
なお、保険会社から治療費に関する保険金を受け取る際は、「保険会社から医療機関への直接支払いに必要な手続き」と同じく、保険会社が医療機関から情報を取得するための同意書などの必要書類が送付されます。書類の内容が確認できたら必要事項を記入し、保険会社に返送しましょう。
交通事故の治療費について注意すべきポイントは、以下のとおりです。
●保険会社から治療費の支払いを受けるには、同意書の返送が必要
●医師の指示に従って適切な治療を行い、保険会社に正しい治療状況を伝える
●治療費も過失相殺の対象になる
●交通事故治療にも労災保険や健康保険は利用できる
保険会社が治療費を支払うためには、保険会社と医療機関が連携を取らなければいけません。そのため、被害者の個人情報を取り扱うことについて、保険会社から同意を求められます。
被害者の同意が得られなければ、保険会社は治療費の支払いを実施できません。治療費の支払いを希望する場合は同意書の内容を確認のうえ、必ず同意書を返送してください。内容に不明点などがあれば、保険会社に確認しましょう。
保険会社による医療機関への直接支払いは、被害者・医療機関・保険会社の三者の合意に基づき実施されるサービスです。医師の指示を無視して交通事故と関係のない治療を受けたり、保険会社の案内に従わず同意書を返送しなかったりするなど、必要な協力を行わないと保険会社は直接支払いを行えません。
保険会社から医療機関への直接支払いは、あくまでも被害者に代わって保険会社が治療費を支払っているもので、診療内容や治療費に関する契約関係は被害者と医療機関にあります。したがって、このサービスを受けられない場合の治療費は、契約に従って被害者が医療機関に支払わなければなりません。
このような事態に陥らないためにも、医師の指示に従い適切な治療を行い、保険会社に正しい治療状況を伝えましょう。
交通事故による損害賠償では、被害者にも責任がある場合、その割合だけ損害賠償額から減額される（被害者の自己負担になる）のが原則です。この考え方を過失相殺といいます。そのため、損害の一つである治療費についても、被害者に責任がある場合は過失相殺の対象になります。
保険会社から医療機関への直接支払いが行われている場合は、治療費が優先的に支払われるため、一般的には治療費自体に関する自己負担は発生しません。しかし、治療終了後に慰謝料などの損害賠償金が支払われる際、被害者の責任が大きく治療費が高額な事案では、最終的に受け取る損害賠償金に大きな影響が生じる場合もあります。心配であれば保険会社に相談しましょう。
交通事故による治療についても、業務中や通勤途中であれば労災保険、それ以外の場合は健康保険が利用できます。
治療費も過失相殺の対象となります。被害者にも責任がある場合、その責任分は被害者が自己負担をしなければなりませんが、健康保険を利用すれば治療費の自己負担の軽減につながります。
【例】被害者の過失20％、自由診療による治療費を1点単価20円（※1）とした場合
※１.医療機関により自由診療の診療単価は異なります。
※２.健康保険使用の場合の被害者の負担分は、1点単価10円・自己負担割合を３割として計算しています。なお、保険会社は、別途、健康保険の保険者からの求償を受け付けます。
なお、国や健康保険組合などを利用した場合でも加害者の賠償責任がなくなるわけではなく、労災保険や健康保険からの給付金相当額（支払額）が加害者に請求（求償）されます。国や健康保険組合は、加害者に対する賠償請求権を行使するため、被害者が労災保険や健康保険を利用する際は、国や健康保険組合などに第三者（＝加害者）による行為が原因で受傷した旨の届出を行う必要があります。この届出は被害者が自ら作成する書類ですが、自動車保険を利用している場合は、保険会社から届出書類の作成支援を受けられることがあるため、保険会社に相談しましょう。
交通事故でケガをした場合の治療費は、被害者が医療機関に支払い、後日、加害者から賠償されるのが原則です。しかし、加害者または被害者が自動車保険に加入している場合は、本来は被害者が医療機関に支払う治療費を、被害者に代わって保険会社が医療機関に直接支払ってくれることがあります。
保険会社から直接支払いしてもらう場合には、保険会社からの案内をよく確認のうえ、対応するようにしましょう。また、被害者自身で治療費を支払う場合は、後日加害者から賠償を受ける際に医療機関の領収書や診断書・診療報酬明細書の原本が必要になるため、必ず保管するようにしてください。
どのような場合に保険会社から治療費の支払いが終了しますか？
これ以上の回復が認められない状態のことを「症状固定」といい、症状固定後に行った治療は、法律上は損害賠償の対象外として扱われます。このため、一般的に治療が終了すると考えられる時期に保険会社から被害者に連絡が行われ、症状固定に関する説明と、最終的な解決（示談手続き）に向けた話し合いに移ることへの意向確認が行われます。
引き続き治療費の支払いを求める場合には、民法の考え方に基づくと、被害者が治療の必要性を立証しなければなりません。このため、引き続き通院を望む場合は、これまでの治療内容や経緯、ケガの回復度合いなどをもとに治療継続の必要性を保険会社に説明することが求められます。その場合は、担当の医師にも改めて相談をし、医師の見解も踏まえて保険会社に相談しましょう。
被害者と保険会社の協議の結果によって、その後の治療費の支払いの可否が決まります。しかし、議論が平行線をたどる場合は被害者が治療費を立て替え、後日その治療費の支払いについて協議をすることもあり得ます。対応に苦慮する場合には、弁護士などの専門家に相談することも一つの手段です。
なお、治療によりこれ以上の回復が認められない場合、一定の条件に該当すれば後遺障害として認定されます。その場合は、逸失利益や慰謝料などを受け取ることとなります。
